Uomo di 59 anni, diabete tipo 2 noto dal 2003, in terapia basal bolus e dapagliflozin/metformina dal 2019. Compenso modesto, glicata media 8% (64 mmol/mol). Grave obesità (Altezza: 173 cm, peso 127 kg, BMI 42.4 kg/m2). Comorbidità: ipertensione, ictus bulbare e cerebellare sx, BPCO in CPAP. Il paziente autogestiva le dosi insuliniche sulla base della quantità di CHO assunti, aumentandone la posologia e raddoppiando le somministrazioni di aspart (metà della dose prima e metà dopo il singolo pasto) e di degludec (7 somministrazioni/die). La posologia insulinica alla visita 0 era: fast aspart 66 U a colazione, pranzo e cena, degludec 52 U a colazione e 48 a cena, dapagliflozin/metformina bis in die.
Si consigliava al paziente counseling psicologico ed eventuale chirurgia bariatrica. Si è rivisto a novembre 2021. In tale occasione si prescriveva semaglutide s.c. 0.5 mg in aggiunta a terapia in corso, riducendo le dosi insuliniche. Il paziente è stato rivisto a gennaio 2022 e in ultima data il 14/4/2022. Ha drasticamente ridotto le dosi insuliniche in toto, raggiungendo la posologia finale: fast aspart 7 U ai tre pasti, degludec 56 U bedtime. Semaglutide è stata aumentata ad 1 mg once week. HbA1c 7.6% (60 mmol/mol). Il peso corporeo è diminuito a 103 kg (BMI: 34 kg/m2). Al raggiungimento di tale risultato, il paziente non desiderava più sottoporsi ad intervento di chirurgia bariatrica.
È cambiato radicalmente il rapporto con il cibo (pregressa “valvola di sfogo” per i suoi problemi); il paziente adesso assume una quantità adeguata di CHO ai pasti, pur non avendo seguito un regime dietetico ipocalorico strutturato. Considerazioni finali: il caso clinico è particolare perché, complesso nella sua gestione, individua comunque una possibilità di ottimizzare la terapia, sulla base delle reali necessità metaboliche del paziente. Lo scompenso glicemico, legato ad errate abitudini o a disturbi del comportamento alimentare, spesso “obbliga” il medico ad aumentare a dismisura la posologia insulinica, instaurando un circolo vizioso che va a peggiorare il quadro clinico (aumento di peso, fame eccessiva, rischio ipoglicemico aumentato). Il mix vincente GLP1-RA, basal bolus, SGLT2I/metformina (terapia che agisce su molti meccanismi fisiopatologici alterati nel diabetico), associato ad una modifica dello stile di vita, ha condotto ad un risultato eccezionale sul fronte di glicata, peso corporeo, soddisfazione e stato emotivo del paziente.
